Henvendelsesskjema for individuelle kurs og tjenester

Fyll ut dette skjemaet om du ønsker individuelt kurs eller tjenester fra Eikholt. Vi vil kontakte deg innen 3 uker for å avklare dine behov og ønsker.

"*" obligatorisk felt

Fornavn*

Etternavn*

Fødselsdato*

Adresse*

Adresse Postnummer

Telefonnummer*

E-post*

Bruker du hjelpemidler?

Jeg har førerhund

Jeg er talespråklig

Jeg er tegnspråklig

Hvordan ønsker du å bli kontaktet?*

Telefon

SMS

E-post

Dietter og eller allergier

Annen ev. informasjon

Navn

Telefonnummer